Anamnesebogen des VBCI e.V. (bitte ausfüllen)

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Geburtsdatum

Fragen:

  • Seit wie lange sind Sie krank?
  • Wie hat die Krankheit angefangen?
  • Haben Sie persistierende und weiter anhaltende nicht durch Ihren Lebensstil begründete Erschöpfung ?
  • Hat diese anhaltende Erschöpfung Auswirkung auf Ihr Arbeitsleben, auf Ihr persönliches Leben, auf Ihr Sozialleben?
  • Fühlen Sie sich nach Stress schlechter, wie lange hält dieser Zustand an?
  • Haben Ihnen die Ärzte eine der folgenden Diagnosen gegeben?
    • CFS
    • Fibromyalgie
    • Multiple Sklerose
    • Epilepsie
    • Lupus oder Sklerodermie
    • Rheumatische Arthritis
    • Gicht
    • Endometriose
    • Hashimoto Krankheit
    • Hautkrankheit
    • Depressionen
    • Psychiatrische Diagnose
    • Hypokondrie
    • Weiteres
    • Keine Diagnose
  • Wer hat Ihnen eine der oben angegebenen Diagnosen gegeben?
  • Sind Sie auf Medikamente allergisch? Wenn ja gegen was?
  • Unabhängig von der jetzigen Lage, wie war es vorher?
  • Sind Sie nie operiert worden?
  • HabenSie ein Kind verloren?
  • Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit?
  • Haben Sie eine Zeckenfieber gehabt?
  • Wie sind Sie behandelt worden?
  • Haben Sie regelmäßige Kontakte mit Kaninchen, Pferden, Schafen, Schweinen, Ziegen, Katzen, Hunden, Flöhen(Zwischenwirte), Zecken, Papageien und Vögeln verschiedener Art?
  • Haben Sie nie in Ihrem Leben unpasteurisierte Milch (Rohmilch) oder verunreinigtes Wasser, zB. Brunnenwasser getrunken?
  • Haben Sie nie Rohfleischprodukte oder Rohfischprodukte gegessen?
  • Bevor, dass Sie krank wurden haben Sie die Wohnung oder Ihren Arbeitsplatz gewechselt?
  • Sind Sie in Ausland gewesen und in welchen Ländern?
  • Vor Eintritt des jetzigen Zustands hatten Sie (Antworten mit Ja oder Nein)
  • einen Autounfall
  • eine OP
  • psychologische Probleme
  • eine extensive ZähneOP
  • Amalgam
  • Haben Sie irgend eine Impfung erhalten? Wenn ja, welche?
  • Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Holzstaub oder Holzresten?
  • Haben Sie regelmäßig Kontakt mit frischem Fleisch oder mit Tierblut?
  • Haben Sie mit Tierexkrementen zu tun?
  • Haben Sie nie eine Bluttransfusion gehabt?
  • Haben Sie Warzen gehabt?
  • Vertragen Sie Alkohol?
  • Können Sie Zucker nicht widerstehen?
  • Werfen Sie Objekte aus Ihrer Hand?
  • Haben Sie Gewicht verloren oder haben Sie zugenommen?
  • Haben Sie Libidoverlust?

Bitte erklären Sie, ob diese Symptome für Sie zutreffend sind: (Antworten mit Ja oder Nein)

  • Haben Sie lang andauernde Erschöpfung
  • Haben Sie Kopfschmerzen
  • Haben Sie Schweissausbrüche z.B. nachts?
  • Haben Sie Gedächtnisprobleme?
  • Haben Sie Konzentrationsstörungen?
  • Haben Sie Depressionen?
  • Haben Sie Schlafprobleme
  • Haben Sie Muskelschmerzen
  • Zittern Sie?
  • Fühlen Sie ein Kribbeln?
  • Haben Sie eine Gesichtsempfindungslosigkeit?
  • Haben Sie geschwollene Lymphknoten?
  • Haben Sie eine Nebenhöhlenentzündung?
  • Haben Sie ein pelzhartiges Gefühl auf der Zunge?
  • Haben Sie Tinnitus?
  • Haben Sie Schwindel?
  • Haben Sie Sehstörungen?
  • Haben Sie Schmerzen in der Brust?
  • Haben Sie Darmprobleme?
  • Haben Sie Blaue Flecken?
  • Haben Sie Hautprobleme?
  • Haben Sie ein Druckgefühl in der Brust?
  • Haben Sie Allergien?
  • Haben Sie kalte Hände und kalte Füße?
  • Verlieren Sie Haare?
  • Sind sie vom Raucher zum Nichtraucher plötzlich geworden?
  • Müssen Sie häufig Wasser lassen?
  • Haben Sie ein metallisches Gefühl im Mund?