Gemeinnützig seit 1999 · Infektiologie · Aufklärung · Patientenhilfe
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WIR NEHMEN UNS ZEIT FÜR SIE

Digitaler Anamnesebogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen so detailliert wie möglich aus. Jedes Detail Ihrer Krankengeschichte ist für uns ein wichtiges Puzzleteil auf dem Weg zur richtigen Diagnose.

Rechtlicher Hinweis zur Vorbereitung

Das Ausfüllen und Übermitteln dieses Anamnesebogens dient ausschließlich der Vorbereitung einer ehrenamtlichen Beratung durch den VBCI e.V. und begründet kein Arzt-Patienten-Verhältnis. Er ersetzt keinesfalls die persönliche Konsultation, Diagnostik oder Therapie durch approbierte Ärztinnen und Ärzte.

1. Persönliche Daten
Bitte geben Sie Ihren Vornamen an.
Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.
Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse an.
2. Ihre Krankengeschichte
Bitte beschreiben Sie Ihre aktuellen Hauptbeschwerden.
3. Bisherige Untersuchungen
4. Datenschutz & Absendung
Bitte bestätigen Sie die Datenschutz-Einwilligung.

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