WIR NEHMEN UNS ZEIT FÜR SIE

Digitaler Anamnesebogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen so detailliert wie möglich aus. Jedes Detail Ihrer Krankengeschichte ist für uns ein wichtiges Puzzleteil auf dem Weg zur richtigen Diagnose.

1. Persönliche Daten

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Telefonnummer (für Rückfragen)

2. Ihre Krankengeschichte

Was sind Ihre aktuellen Hauptbeschwerden?

Wann haben die Beschwerden ungefähr begonnen?

Welche Vorerkrankungen oder Diagnosen wurden bisher gestellt?

3. Bisherige Untersuchungen

Bei welchen Fachärzten waren Sie bereits und welche Therapien wurden versucht?

4. Datenschutz & Absendung

Ich stimme ausdrücklich zu, dass meine sensiblen Gesundheitsdaten vom VBCI e.V. zur Bearbeitung meiner Anfrage gespeichert und verarbeitet werden dürfen.

Aus Datenschutzgründen öffnen wir Ihr Standard-E-Mail-Programm oder Sie können Ihre Angaben kopieren und direkt per Mail an vbciev@gmx.de senden.